El
Orlistat pertenece a una nueva clase de fármacos para el tratamiento de
la obesidad, cuyo mecanismo de acción consiste en inhibir de forma selectiva
las lipasas gastrointestinales, con lo que deja de absorberse aproximadamente
un 30% de la grasa ingerida. Existe una relación entre obesidad y diabetes
tipo 2 (DM-2). Aunque no todos los obesos son diabéticos ni todos los
diabéticos son obesos, es clara la conexión entre uno y otro proceso,
probablemente a través de la insulinorresistencia (IR) presente en ambos
casos.
Se
encontró en los diabéticos un porcentaje importante de sobrepeso y obesidad,
que llegaba a ser de un 85% en las mujeres y un 55% en los varones. Ello
confirma la elevada prevalencia en la población con DM-2, con un claro
predominio del sexo femenino en nuestro caso.
Se
ha insistido en la importancia del depósito abdominal de la grasa y su
relación con el desarrollo de la intolerancia hidrocarbonada (IH) y la
DM-2. La grasa peritoneal tiene una actividad lipolítica más alta, y los
ácidos grasos libres (AGL) de este origen pasan directamente a la circulación
portal, exponiendo al hígado a elevadas concentraciones que dan lugar
a una disminución de la sensibilidad hepática a la insulina, un incremento
de la producción de glucosa hepática y una reducción del aclaramiento
hepático de insulina que fomenta una mayor hiperinsulinemia sistémica.
Además, el exceso de AGL circulantes puede inhibir el metabolismo de la
glucosa en el músculo, contribuyendo así a producir la IR periférica.
De esta forma se podría unir la hiperglucemia a la hiperinsulinemia y
la IR, como se describe en la obesidad troncular.
Muchos
obesos intentan compensar la IR con un incremento de la secreción de insulina,
intentando mantener una tolerancia a la glucosa normal, y cuando esto
fracasa presentan una IH o una DM-2.
¿Cuándo
comienza la IR en la obesidad? Puede precederla y provocar su desencadenamiento,
con probabilidad de que se manifieste después IH y diabetes, pero también
podría ocurrir que la IR se produjera cuando el aumento de peso excediera
de un determinado nivel. Otra cuestión es si la IR se presenta en el obeso
de manera simultánea en todos los tejidos sensibles a la insulina o si
esto ocurre de una forma secuencial, primero en el tejido muscular y luego
en el adiposo.
Ventajas
del control de la obesidad en la diabetes
Cuando
el obeso pierde peso, la acción de la insulina mejora, aunque no llegue
a veces a normalizarse, tal vez porque el peso nunca retorna a sus valores
basales. La reducción de peso se acompaña de un incremento de la sensibilidad
a la insulina, una mejoría de la secreción insulínica por parte del páncreas,
una disminución de la producción de glucosa hepática y una mejoría en
la utilización periférica de la glucosa. Además, la reducción de peso
disminuye el tamaño del adipocito, aumenta la unión de la insulina a su
receptor y mejora las señales posreceptor. Por otra parte, es evidente
que algunos diabéticos que consiguen reducir su peso de forma importante
pueden llegar a suspender el empleo de los antidiabéticos orales o la
insulina y que individuos con IH pueden retornar a la normalidad o diferir
su progresión a DM-2.
Utilidad
del tratamiento con ORLISTAT y una dieta moderadamente hipocalórica para
reducir la obesidad y mejorar el control de la glucemia
Diversos
estudios a corto plazo han demostrado, que con una dieta hipocalórica
con un contenido de grasa no superior al 30%, la adición de Orlistat (120
mg tres veces al día) aumentaba la eficacia en cuanto a la reducción de
peso, en comparación con la dieta sola. El orlistat produce una reducción
de la absorción de las grasas de la dieta, que es dependiente de la dosis
y alcanza un máximo del 30%.
Se
han realizado algunos estudios a largo plazo (hasta 2 años) para investigar
la eficacia de la pérdida de peso con Orlistat en pacientes obesos con
DM-2, y se ha comprobado que la pérdida de peso obtenida con la combinación
de dieta y Orlistat fue, en promedio (6% del peso corporal), superior
a la observada con la dieta sola. En alguno de estos estudios se ha observado
que la combinación de Orlistat y dieta mejoraba el control glucémico en
mayor medida que la dieta sola, con una reducción significativa de la
HbA1c. Además, este tratamiento redujo las necesidades de sulfonilureas
y tuvo un efecto favorable en el colesterol total HDL, LDL y apo B. Así
pues, es un tratamiento que puede tener cabida en el arsenal terapéutico
utilizado en los pacientes obesos con DM-2.
Eficacia
del control de los factores de riesgo cardiovascular como la obesidad
y la diabetes para mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los
pacientes
Es
conocido que la obesidad se asocia a un aumento de la mortalidad y que
la enfermedad coronaria es la principal implicada en este hecho. La mortalidad
por diabetes es muy elevada en mujeres obesas, en las que llega a ser
ocho veces superior a la de las mujeres que están en su peso; en los varones
obesos estas diferencias fueron de cinco veces en el estudio de la Sociedad
Americana del Cáncer. Los datos del estudio de Framingham indicaron también
que la obesidad era un factor de riesgo dependiente y significativo para
la enfermedad cardiovascular en ambos sexos, pero sobre todo en mujeres,
y los estudios prospectivos suecos han confirmado este hecho y han resaltado
la importancia de la obesidad abdominal.
La
diabetes es también un factor de riesgo cardiovascular que se asocia a
obesidad y a dislipidemia, hipertensión arterial (HTA), alteraciones de
la función plaquetaria, aumento de la viscosidad de la sangre y de la
producción de factores de crecimiento, aumento del fibrinógeno y agregación
plaquetaria, y aumento del PAI-1 (inhibidor del activador del plasminógeno),
que desempeña un papel fundamental en la inhibición de la fibrinolisis,
sin olvidar otros factores caso del tabaco o el sedentarismo, ligados
todos ellos a la presentación de aterosclerosis.
Es
evidente que la intervención sobre obesidad y diabetes tiene una clara
influencia en la presentación de complicaciones cardiovasculares, incidencia
de mortalidad y, en definitiva, en la calidad de vida de los pacientes.
La
reducción de peso tiene efectos favorables en la diabetes, pero una pérdida
de peso moderada, de un 5-10%, posee efectos beneficiosos en otros factores
de riesgo cardiovascular, puesto que se comprueba, por ejemplo, una disminución
significativa de triglicéridos. Parece también que la oxidación de partículas
LDL y VDL, que tienen una gran importancia en la lesión aterosclerótica,
mejora en los obesos cuando se reduce el peso, y se ha comprobado que
una pérdida de peso moderada disminuye los niveles de factores hemostáticos
como el factor VII y el PAI-1.
Los
cambios del estilo de vida, con reducción del peso corporal, pueden producir
una regresión de la arteriosclerosis coronaria y una reducción de los
accidentes cardíacos, la mortalidad cardíaca y la mortalidad total.
Es
necesario insistir, pues, en la necesidad de motivar a los pacientes con
obesidad y diabetes para que mantengan un programa adecuado de reducción
de peso que contribuya de manera importante a disminuir los factores de
riesgo vascular, comenzando por la hiperglucemia. En este contexto, parece
clara la utilidad de fármacos como el Orlistat, que facilitan la consecución
de la reducción de peso ala vez que mejoran el control de la glucemia.
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